Qu’entend-on par «Thérapie(s) comportementale(s)» (TC) et «Thérapie(s) cognitivo-comportementale(s)» (TCC)?

Les thérapies (cognitivo)-comportementales ont pour objectif de remplacer, de façon concrète, observable et durable, des réactions problématiques par des conduites souhaitées. Pour ce faire, elles se basent principalement sur des acquis de la psychologie scientifique. Le style des praticiens se caractérise, en principe, par le respect du patient/client, un esprit de collaboration, la transparence et l’incitation à expérimenter activement de nouveaux comportements.

On peut dire que les thérapies cognitivo-comportementales ont un long passé et une courte histoire. On peut en effet trouver des méthodes autrefois utilisées, en particulier au XIXe siècle, quand la psychothérapie s’est développée, notamment grâce à Pierre Janet, une grande figure de la psychologie française

Premiers écrits

L’expression «Behavior therapy» a d’abord été utilisée en 1953 dans un article cosigné par Skinner (*1), mais, elle apparaît pour la première fois dans le titre d’un livre en 1960 (*2).

Pour les praticiens de la thérapie comportementale, cette expression a d’emblée désigné des procédures psychothérapeutiques qui s’appuient sur la démarche scientifique. La spécificité de la thérapie comportementale réside dans le souci de scientificité.

La volonté de fonder des psychothérapies sur la psychologie scientifique - principalement des lois de l’apprentissage mises en évidence de façon expérimentale - s’est développée au cours des années 1950 à l’université Harvard, avec le psychologue Burrhus Frédéric Skinner - qui avait publié une brillante analyse des techniques de contrôle de soi (*3) -, en Afrique du Sud, avec Joseph Wolpe  (*4) - un psychiatre qui essayait de travailler scientifiquement -, à Londres, avec Hans Eysenck - un psychologue clinicien, qui s’était rappelé l’enseignement du psychiatre Alexandre Herzberg, au moment où il cherchait à mettre au point des procédures thérapeutiques basées sur la psychologie scientifique.

Parallèlement au courant comportemental de la première mouture s’est développé, à partir de 1956, un courant de «thérapie cognitive», dont le principal promoteur a été le psychologue new-yorkais Albert Ellis, suivi du psychiatre Aaron Beck (université de Pennsylvanie) et du psychologue Albert Bandura (université Stanford).

Dans les années 1970, la thérapie cognitive et le courant des thérapies comportementales ont fusionné. Bon nombre de thérapeutes ont alors adopté l’expression «thérapies cognitivo-comportementale» (TCC). L’association européenne est devenue l’European Association for Behavioral and Cognitive Thérapies (EABCT). Dans certains pays, (Hollande et Belgique néerlandophone par exemple), beaucoup de thérapeutes de cette orientation se contentent encore aujourd’hui de l’expression «thérapie comportementale», étant entendu que le mot «comportement» est compris au sens large du terme (*5).

Pas de Père fondateur, ni d’écrits canoniques

Contrairement à d’autres psychothérapies, les TCC n’ont pas un Père fondateur dont les écrits servent d’arguments quasi définitifs pour la doctrine et la pratique. Très peu de comportementalistes lisent aujourd’hui l’œuvre des grands pionniers et, s’ils le font, ce n’est jamais avec un respect quasi religieux.

Les praticiens des TCC se situent dans une perspective scientifique. Leurs procédures sont, du moins en principe, des applications de la psychologie scientifique, tout comme les procédures médicales sont des applications des sciences biomédicales. Il en résulte une assez large diversité de pratiques et de conceptions théoriques. Les comportementalistes reconnus par les associations officielles ont reçu une base commune d’informations, mais ils sont loin de pratiquer tous de la même façon. La situation est comparable à celle de la médecine : tous les médecins ont acquis un socle de connaissances scientifiques communes, mais ils sont loin de soigner de façon identique. Bon nombre d’entre eux, malgré une formation scientifique, utilisent des procédures non validées scientifiquement.

A propos du label TCC

L’expression «TCC» n’indique pas que celles-ci se caractérisent avant tout par leur scientificité. Elle met en avant deux variables - le comportement entendu au sens étroit et les cognitions - et passe sous silence trois autres, dont s’occupent également les praticiens de cette orientation : la dimension affective (ou émotionnelle), des variables physiologiques (notamment l’activation du système nerveux orthosympathique, la respiration, le tonus musculaire, la consommation de substances stimulantes) et les environnements physiques et sociaux où les comportements apparaissent, sont renforcés ou réduits. Difficile d’évoquer par une expression les différents facteurs bio-psychosociaux que les thérapeutes observent, analysent et proposent à leurs clients/patients de modifier.

Idéalement, les TCC devraient s’appeler «(psycho)thérapies d’orientation scientifique». Malheureusement, le mot «science» est souvent mal compris : tantôt il fait croire naïvement que l’expert détient la «vérité», tantôt il suscite des résistances chez ceux qui s’imaginent que la démarche scientifique et l’écoute respectueuse sont incompatibles.

Certains utilisent aujourd’hui les expressions «psychothérapies validées empiriquement» ou «basées sur des preuves». Celles-ci suscitent également des discussions car tous les psychothérapeutes invoquent des données «empiriques» et des «preuves» cliniques.

La base commune des associations de TCC

L’ancrage des TCC dans la psychologie scientifique implique une évolution continue, tant pour les procédures que pour les références théoriques. Ces thérapies ont déjà beaucoup changé au cours de leur courte histoire. Par exemple, des progrès substantiels ont été réalisés dans les années 1980 par l’École d’Oxford, pour le traitement des attaques de panique et des troubles obsessionnels compulsifs (*6). Une avancée décisive s’est produite dans les années 90, avec l’équipe de Steven Hayes (université du Nevada, Reno), pour traiter les émotions, les impulsions et les addictions (*7).

Les thérapeutes adaptent leur pratique en fonction des problèmes qu’ils traitent, de leur expérience personnelle et de leur connaissance des recherches scientifiques. Dans quasi tous les pays occidentaux, on trouve à présent une association professionnelle. Il y a des différences au niveau de la formation, en particulier quant aux critères d’admission et aux prestations requises pour l’obtention du titre de thérapeute cognitivo-comportemental. On peut cependant dégager des principes enseignés dans toutes les associations concernant les objectifs essentiels, la scientificité et un style d’interaction avec le patient, style qu’on peut qualifier de «pédagogie démocratique».

1. Les objectifs essentiels

Les comportementalistes ont pour principal objectif d’apprendre aux clients/patients comment modifier concrètement dans «l’ici et maintenant», de façon observable et mesurable, des comportements que ceux-ci souhaitent changer.

Les objectifs de changement sont définis au terme d’un dialogue et d’une analyse des facteurs qui contribuent au maintien (le comment) et à l’apparition (le pourquoi) du ou des comportements problématiques. Le thérapeute aide le sujet à formuler des objectifs réalistes et concrets, qui tiennent compte de son bien-être, à moyen et à long terme, et de la qualité de ses relations à autrui. Dans certains cas, le thérapeute limite son aide à une demande explicite bien délimitée (par exemple, pouvoir voyager dans les transports en commun sans angoisse). Dans d’autres, un traitement efficace implique d’élargir sensiblement le ou les objectifs. Ainsi la personne qui veut se libérer de la dépendance à l’alcool ne peut se contenter d’une technique de contrôle des impulsions à boire : elle doit également développer son répertoire d’activités agréables «concurrentes», apprendre des stratégies pour mieux réguler les émotions pénibles et affronter des situations stressantes, etc. Idéalement, les apprentissages vont au-delà de problèmes bien circonscrits : ils visent à améliorer l’habileté à se gérer soi-même. En définitive, c’est toujours le patient qui décide des buts à atteindre et du degré d’engagement dans le processus de changement.

2. Le souci de scientificité

Le souci de scientificité procède avant tout du désir d’être le plus efficace possible dans l’aide apportée aux personnes en souffrance. Tout comme la médecine moderne a pu trouver, grâce à l’utilisation de la méthode scientifique, des remèdes efficaces pour un grand nombre de maladies (en un siècle, elle a fait passer l’espérance de vie de 45 à 80 ans), ainsi la psychologie moderne parvient, grâce à des recherches scientifiques, à traiter une série de problèmes, de dysfonctionnements ou de troubles psychologiques graves.

La grande majorité des praticiens des TCC ne travaillent pas dans les conditions d’un chercheur de laboratoire, qui examine des variables contrôlées de façon rigoureuse. Ils font inévitablement des extrapolations et des interprétations, qui laissent une large place à la subjectivité. Néanmoins, leur souci de scientificité opère, en principe, à quatre niveaux.

Ils se basent sur un corpus de recherches solides, principalement des expériences sur l’apprentissage, mais aussi des études sur les processus cognitifs, affectifs, psychophysiologiques et sociaux. Cet ensemble de connaissances évolue et devient de plus en plus vaste au fil du temps.

Au cours de leurs interventions, les praticiens adoptent une attitude qui s’apparente à celle d’un chercheur scientifique.

Sachant que leurs propres comportements sont fonction de plusieurs variables, les thérapeutes s’efforcent de les observer et de les modifier quand c’est souhaitable.

Les thérapeutes vérifient méthodiquement les effets de leurs pratiques. Ils comparent l’évolution de patients de même type, traités par des méthodes différentes, pour découvrir les ingrédients thérapeutiques les plus efficaces et ceux qui sont inutiles.

Les études méthodiques sur les effets sont le travail d’équipes universitaires. Le praticien isolé ne peut faire des recherches bien contrôlées, mais il est de son devoir de se tenir au courant de publications qui en font état.

3. Le style du thérapeute : respect, collaboration, transparence, incitation à l’action

Le thérapeute TCC n’est pas un gourou. Son action s’inscrit dans le contexte d’une relation partenariale, respectueuse du partenaire et soucieuse de le faire accéder rapidement à davantage d’autonomie. Il évite que s’établisse une relation caractérisée par l’obéissance à l’autorité ou par l’amour. Il s’efforce d’instaurer une ambiance de travail, sereine, sympathique et empathique.

Il explicite en toute clarté les principes, les objectifs, les méthodes, les contrats, les critères d’évaluation, les résultats. Il propose éventuellement des lectures qui permettent au sujet de bien comprendre les processus, qui le perturbent, et la logique du traitement. Il s’abstient d’utiliser un jargon incompréhensible visant à impressionner ou à masquer son manque d’efficacité.

Le patient qui veut se libérer de réactions bien ancrées (des pensées anxieuses, des compulsions, etc.) ne peut pas se contenter de parler et de recevoir des interprétations pendant une ou deux heures par semaine. Il doit effectuer, dans la vie quotidienne, des «tâches thérapeutiques», c’est-à-dire des observations méthodiques et des essais de nouveaux comportements.

Les TCC ne sont pas de la magie, mais des procédures de changement qui, comme beaucoup d’autres apprentissages, demandent un engagement et des efforts bien ciblés.